Fundación Mutua Madrileña:

V Curso de Actualización en Patología (V Surgical Pathology Update)

Resumen V Curso de la Fundación Mutua Madrileña Actualización en Patología:

Inauguran el curso el Dr. Sanz Ortega, Director del Curso, D. Enrique Moreno González (Presidente FMM), Dª. Juliana Fariñas (Presidenta Colegio Médicos Madrid), D. José Soto (Gerente Hospital Clinico San Carlos) y D. Juan José Güemes (Consejero Sanidad CAM).

SESION I: PATOLOGIA GINECOLOGICA: COORDINADA POR MARIA MERINO

1.-“Lesiones papilares ductales de mama”:

La Dra. Carmen Tornos del Hospital Stony Brooks, New York, define las lesiones papilares como aquellas en las que hay un eje fibrovascular, aunque existen en este grupo patológico lesiones sin dicho eje que denominamos lesiones micropapilares y que abarcan un espectro de lesiones de hiperplasia, Carcinoma ductal in situ (DCIS) y carcinoma invasor. El carcinoma micropapilar invasor fue descrito con detalle en una publicación de la Dra. Merino (Mod Pathol 12, 499-504).

La OMS en 2003 clasifica las lesiones papilares intraductales en papilomas, papiloma con atipia, DCIS papilar y carcinoma papilar intraquístico. El papiloma puede ser central (riesgo de cáncer x 2) o periférico (suelen ser múltiples y riesgo de cáncer x3). El diagnóstico se confirma con inmunohistoquímica para células mioepiteliales como por ejemplo con p63. En DCIS hay positividad solo en la circunferencia y en papiloma también en las papilas. En los papilomas con atipia disminuye el número de células mioepitaliales en las papilas aunque siguen observándose. Para el diagnóstico diferencial entre hiperplasia atípica y DCIS se pueden seguir los criterios de Tavassoli (Con atipia > ó < a 1/3 de la lesión), de Page (tamaño < ó > a 3 mm) o como ella misma hace sin seguir criterios cuantitativos tan estrictos. En todo caso la diferenciación no tiene repercusión clínica porque el tratamiento y pronóstico es similar (riesgo x3-4).

Sobre el diagnóstico de estas lesiones en biopsias por cilindro, el papiloma con atipia debe suponer una resección completa de la lesión por tener un riesgo de progresión del 40% según su metaanálisis, mientras que no está claro como manejar las lesiones papilares sin atipia que en el meta-análisis progresa a DCIS o invasor en 6-8%.

Para el diagnóstico de DCIS recomienda usar 2 anticuerpos, ellas usa p63 y actina músculo liso. Hay casos raros en los que células epiteliales expresan p63 por lo que hay que prestar atención a la morfología mioepitelial de las células.

El carcinoma papilar intraquístico es raro, con núcleos de grado bajo o intermedio. En meta-análisis un 8% tienen metástasis ganglionares y 2% a distancia, estando disociados ambos eventos y no estando claro por tanto el significado clínico de la afectación ganglionar.

2.- “Aspectos controvertidos del cáncer de mama y tumores border-line”:

La Dra. Maria Merino del Nacional Cancer Institute en Bethesda, EEUU, comentó una reciente reunión de consenso del NCI sobre el carcinoma ductal in situ (DCIS). Se ha comprobado en EEUU que ha aumentado 7 veces su incidencia desde 1973, en relación con el incremento de estudios de mamografía y se esperan un millón de casos en el año 2020. Su tamaño medio es 1-1.5 cm y lo más importante es distinguir entre lesiones de grado citológico bajo (como el micropapilar), intermedio o alto (sobre todo el tipo comedo). Este último hay que diferenciarlo del carcinoma lobulillar con necrosis.

Sobre la eficacia de los estudios del ganglio centinela en estas lesiones, hay un 5% de DCIS con ganglio positivo, la mayoría de ellos DCIS tipo comedo. Por tanto, el panel de expertos recomienda esta técnica sólo en DCIS de alto grado, no siendo necesario en lesiones de grado bajo o intermedio.

El único tratamiento post-quirúrgico aprobado por la FDA es tamoxifeno en casos con receptores positivos. Hay estudios de tratamiento con Herceptin en casos Her2+ (para Allred hasta 56% DCIS y 77% en comedo, y para otros autores 20-30%). Un hecho curioso es que hay un 10% de DCIS de alto grado que co-expresan receptores y Her2 y el tratamiento de esos casos es incierto.

3.- Estudios moleculares en citologías:

La Dra. Carmen García Macías de Salamanca revisó distintas aplicaciones de la patología molecular en citologías, entre ellas:

Identificación de subtipo de HPV en citología líquida, con alta sensibilidad y especificidad, en la que la inmunohistoquímica para p16 demuestra la activación de rutas carcinogenéticas, y que puede emplearse en ASCUS y displasias. Suele asociarse a incremento de ki67 y se recomienda el uso de ambas determinaciones. Recientemente, la inactivación (pérdida de expresión) de FHIT se ha asociado con progresión a la fase invasora.

Empleo de técnicas genómicas en citología de orina como Urovysion. Los criterios para apoyar el diagnóstico de carcinoma vesical ante atipias citológicas es la presencia de + de 4 núcleos atípicos con ganancias en al menos 2 cromosomas o + de 12 células con pérdida de ambos alelos de 9p21. La pérdida alélica del gen p16 se observa en un 40% de carcinomas uroteliales sobre todo de bajo grado y la pérdida de ambos alelos se asocia con mayor malignidad.

En PAAF de mama se pueden hacer técnicas de FISH/CISH de Her2 con excelentes resultados o también determinar el ARNm de la citoqueratina 19 en ganglio centinela.

Avances en patología de endometrio. Utilidad de los estudios moleculares.

El Dr. Matias-Guiu de Lleida analizó el carcinoma endometrial. El tipo I incluiría el carcinoma endometrioide y sus variantes junto con el carcinoma mucinoso y el tipo II, más frecuente en mujeres post-menopaúsicas incluye los no endometrioides, el carcinoma seroso y el de células claras.

El carcinoma endometriode es el más frecuente, siendo importante diagnosticar zonas sólidas. La variante más frecuente es con diferenciación escamosa y en ella la valoración de zonas sólidas no es útil para dar el grado. La queratina puede eliminarse por la trompa y dar granulomas peritoneales que no cambian el pronóstico. La variante con patrón villoglandular (papilar) debe diferenciarse del carcinoma seroso. El carcinoma seroso representa el 5-10%, frecuentemente multicéntrico, muy agresivo con frecuentes implantes. Expresan p53 y p16 con inmunohistoquímica, aunque p53 puede ser positivo también en carcinoma endometrioide de alto grado. El carcinoma de células claras (5%) es agresivo, puede tener varios patrones (sólido, papilar, glandular..) La nueva clasificación FIGO 2008 agrupa los tumores que infiltran endometrio o ½ miometrio en estadio IA y en IB cuando infiltran más de ½ miometrio.

Los estudios moleculares muestran que en el carcinoma endometriode suele estar alterada la ruta PTEN (30-60%)-PIK3 (20%) que constituye una diana terapéutica en ese subgrupo molecular, la vía FGFR+ K-ras (20%) y un grupo con inestabilidad de microsatélites (20-30%) que pueden ser esporádicos por hipermetilación de MLH1 o asociados a síndrome de Lynch. La inmunohistoquímica para MLH1 puede ser negativa incluso en lesiones de hiperplasia atípica previa. En este síndrome hereditario no hay hipermetilación sino 2 “hit”, el primero la mutación germinal. Son tumores con escasa diferenciación y linfocitos intraepiteliales. Si observamos esta situación en pacientes menores de 50 años hay que remitirla a test genético.

El diagnóstico diferencial entre carcinoma endometrial y endocervical se basa en la positividad inmunohistoquímica para vimentina, receptores estrógenos y citoqueratinas 8/18 del primero y para CEA y HPV/p16 del segundo, aunque hay casos con perfil mixto.

Los tumores mixtos incluyen carcinoma mixto endometrioide/no endometrioide; mixtos müllerianos y carcinomas rediferenciado. Estos últimos pueden tener diferenciación neuroendocrina hasta en un 40% de los casos y hay que estudiar distintos tipos de citoqueratinas.

Diagnóstico intraoperatorio de tumores de ovario:

La Dra. Tornos explicó está problemática. El cirujano puede recibir el diagnóstico intraoperatorio de benigno, border line o maligno. Los tumores border-line normalmente dan lugar a una histerectomía con doble anexectomía salvo en casos de mujeres jóvenes en edad fértil que así lo deseen y estadificación. Los malignos, el tratamiento depende en si son primarios o metastáticos. La diferencia es muy importante porque tanto desde el punto de vista terapéutico para evitar cirugías radicales innecesarias y tratamientos postquirúrgicos inadecuados en el caso de tumores metastáticos, como por el pronóstico. La supervivencia en primarios de bajo estadio a los 5 años es 75-95%, del 40% en los estadios altos y menor al 10% en los tumores secundarios.

Es muy importante el examen macroscópico y el muestreo. Hay que valorar si el epitelio es seroso o mucinoso. Lo quistes de superficie lisa suelen ser benignos, pero si hay zonas exofíticas o nódulos sólidos en su pared pueden ser cistadenofibromas (consistencia dura), seroso borde-line (blandos), seromucinosos o raramente carcinomas invasores. En tumores sólidos para distinguir entre carcinoma seroso o metástasis son rasgos muy útiles el tamaño nuclear mayor a 15 micras y la presencia de células multinucleadas en el seroso.

Tumores secundarios al ovario:

La Dra. Pelayo describió los tumores secundarios que representan 6-22% y que se producen sobre todo por vía sanguínea. El origen + frecuente es digestivo (1/3: intestino grueso 69-80%, gástrico 15-25%), mama 20% y genital.

En el diagnóstico diferencial de carcinomas mucinosos son muy importantes las citoqueratinas 7 y 20. En apéndice, si existe tumor mucinoso apendicular, la lesión ovárica debe considerarse como metástasis. Si es unilateral y asociado a quiste dermoide, es más probable que sea primario.

Nuevas herramientas para tumores de origen desconocido:

El Dr. Matías-Guiu expone que la mayoría de los tumores de origen desconocido tienen origen pulmonar o pancreático. La inmunohistoquímica es fundamental, en primer lugar CK7 y 20: 7+/20- sugiere mama, pulmón, seroso ovario, endometrial o mesotelioma; 7-/20+ descartar colon, 7+/20+ urotelial, mucinoso ovario o páncreas; 7-/20- hígado, riñón o próstata. Además, hay anticuerpos que sugieren distintas localizaciones GCDFP15 marcador de diferenciación apocrina + en 55% de carcinomas de mama, colon (villina, CDX2), TTF1 (pulmón o tiroides pero también algunos neuroendocrinos y recto), WT1 seroso ovario (97% especificidad), HepPar1 (Hígado, 82%), Renal (vimentina, PAX2, CD10).

Existen técnicas moleculares que se pueden emplear, bien gen a gen buscando mutaciones frecuentes en distintos tipos o por perfiles de expresión génica (microarrays) que pueden ser importantes en el futuro.

SESION II: CABEZA Y CUELLO. MODERA: ANTONIO CARDESA.

Actualización sobre carcinoma escamoso de cabeza y cuello:

El Dr. Cardesa de Barcelona, centró su presentación en las formas convencionales de carcinoma escamoso (SCC) que supone el 90% de los tumores malignos de esta localización y las formas menos habituales (10%).

La clasificación del SCC en bien, moderada y pobremente diferenciado tiene escaso valor pronóstico y es más importante un buen estadiaje. LA supervivencia de los SCC no ha mejorado en los últimos 30 años. Sobre sus bases moleculares hay que tener en cuenta el concepto de cancerización por campo y que las metástasis tienen una firma genética en ocasiones distinta al primario. Es importante distinguir las formas queratinizantes de las no queratinizantes, estando estas últimas asociadas a infección por HPV y p16+, sobre todo en orofaringe región nasosinusal. Estos tumores aunque metastaticen tienen mejor pronóstico que los no asociados a HPV.

Sobre tumores especiales, el carcinoma verrucoso exige realizar cortes seriados para excluir tumores híbridos (verrucoso/invasor convencional) que se dan hast en un 30% de los casos en cavidad oral. El carcinoma cuniculado es una variante de verrucoso con buen pronóstico. El carcinoma papilar se diferencia del verrucoso por las ramificaciones secundarias y mayor atipia del epitelio. Pueden ser queratinizantes o no queratinizantes. El carcinoma nasosinusal es p16+ y el fusocelular o carcinosarcoma exige estudiar un panel de citoqueratinas diferentes. En las zonas epiteliales expresa CadherinaE que se pierde en zonas fusocelulares a la par que se comienza a expresar N-cadherina. El carcinoma basalioide es más agresivo, tiene empalizada y puede tener componente escamoso y también hay un subgrupo p16/HPV positivo con mejor comportamiento. Para diferenciar el carcinoma adenoescamoso del mucoepidermoide buscar zonas de carcinoma in-situ habituales en el primero. Sobre el carcinoma de células gigantes es muy agresivo.

HPV en cáncer de cabeza y cuello:

La Dra Alos de Barcelona comenzó recordando que el HPV es positivo en 25% de SCC de cabeza y cuello (50% en orofaringe, 20% rinosinusal y de 0-15% en otras localizaciones). El subtipo de HPV implicado es el HPV16 en el 90% de los casos. El virus sintetiza 2 oncoproteínas E6 que bloquea p53 y E7 que bloquea el gen del retinoblastoma y de manera secundaria da lugar a una sobreexpresión de p16. La morfología de los SCC asociados a HPV es no queratinizante o basalioide. Son pacientes más jóvenes, mujeres y tienen mayor índice proliferativo con ki67, p16+, p53-

Problemas diagnósticos en tumores de glándulas salivales:

La Dra. Fonseca de Lisboa comenzó revisando tumores mixtos epiteliales/mesenquimales: adenoma pleomorfo, de células mioepiteliales y adenoma de células basales. Todos ellos son tumores con capacidad de recurrencia y posibilidad de transformación maligna.

La presencia de atipia en adenomas pleomorfos obliga a descartar carcinoma in situ (hay atipia pero se mantiene la distribución de las células mioepiteliales) o carcinoma invasivo, mínimamente invasivo si alcanza menos de 1.5 mm de la cápsula. Hay ciertas características histopatológicas que hacen sospechar mañignización como la presencia de hialinización y presencia de >1-2 mitosis/10CGA, sobre todo en tumores no parotídeos.

Los tumores de glándulas salivales se pueden clasificar en tumores de bajo grado (mucoepidermoide, la mayoría de los de células acinares, adenocarcinoma pleomorfo, carcinoma epitelial-mioepitelial o células basales) y alto grado (carcinoma adenoide quístico, mucoepidermoide grado III, células acinares pobremente diferenciado y la mayoría de carcinomas ex -adenoma pleomorfo.

Secciones completas laríngeas.

El Dr. Ortega enseñó un atractivo estudio con secciones completas laríngeas que permite una mejor orientación anatómica y correlacionar la patología con alteraciones clínico-radiológicas.

SESION III: GASTROINTESTINAL. MODERA: ARZU ENSARI.

Diagnóstico diferencial de las enterocolitis:

El Dr. Karen Geboes de Leuven, Bélgica, revisó las colitis en las que hay que valorar el incremento de la celularidad asociado a cambios epiteliales reactivos en formas crónicas, que hay que distinguir si son superficiales, lo que indica daño-reparación como por ejemplo en infecciones, o en criptas profundas que indica proliferación y se ve en Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII). Hay que valorar si hay incremento de PMN y si la redistribución de las células inflamatorias es parcheada, focal o difusa.

El término colitis inespecífica debe evitarse en lo posible ya que tiene poca utilidad para el paciente y restringirse a casos en los que no hay información clínica. Estos cambios se ven en lesiones residuales en las que la presencia de histiocitos sugiere lesión residual. Otro entorno posible es endoscopia normal y diarrea crónica. En estos casos la causa pueden ser infecciones, medicamentos, alergia o EII. El térmico colitis microscópica incluiría la colitis colágena, la linfocítica (con >20linfocitos/100 células) y sus variantes.

Las colitis de origen infeccioso pueden mostrar un aspecto histológico normal y suelen ser originadas por toxinas (Ej: Vibrio ch, klebsiella..), mostrar edema, inflamación activa (Yersinia, Campylobacter..) o amplia necrosis. En países occidentales es frecuente E.Coli enterohemorrágica que afecta principalmente a ileón y colon. Si la biopsia se toma en la etapa post-infecciosa, la disminución de la celularidad inflamatoria requiere semanas.

Para el diagnóstico de EII es clave la afectación inflamatoria basal y la alteración de la arquitectura. Imitadores de EII pueden ser: tuberculosis, diverticulitis, úlcera rectal solitaria, enterocolitis por Yersinia, endometriosis o reacciones a medicamentos. Estas últimas pueden producir patrones granulomatosos (Ej. Diclofenac) o no granulomatosos (Ej:NSAID). La enfermedad de Crohn puede mostrar un aspecto colitis ulcerosa –like. En estas ocasiones se ha empleado a veces el térmico colitis indeterminada que es confuso y debe usarse sólo en piezas de colectomía.

Tallado, macroscopía y neoadyuvancia en adenoc arcinoma de recto:

El Dr. Julián Sanz recordó la necesidad de incorporar de manera homogénea los nuevos criterios de manejo del cáncer colorectal. Recomendó las recomendaciones de la ADASP (Asociación de jefes de Departamento de Patología, que recoge los criterios del colegio americano de patólogos, muchos de ellos implicados en AJCC y TNM) accesible on-line en www.adasp.org, la importante aportación europea en este campo con P. Quirke e Iris Nagtegaal, y la revisión del patólogo español Dr. Castellano accesible en www.conganat.org . En cáncer localizado en recto, como ya se ha insistido en otras ocasiones, es crucial la valoración de la calidad de la cirugía, el margen circunferencial y el distal. Además, conviene que reportemos la distancia al margen de reflexión peritoneal anterior, la longitud de la pieza, cuadrante con la máxima infiltración y la ubicación exacta del tumor (lateral, circunferencial..).

El uso de neoadyuvancia preoperatoria se ha extendido en los últimos años porque disminuye las tasas de recidiva, disminuye el estadio, sirve para preservar el esfínter anal y se asocia con menos margen circunferencial positivo. Hay que conocer si los oncólogos usan ciclos cortos o largos de radioterapia o quimioterapia, porque la RT corta no reduce margen negativo y no reduce el estadio. Los cambios histológicos secundarios son regresión tumoral, fibrosis, lagos de moco, calcificación y ganglios más pequeños. La valoración microscópica actualmente es por un sistema de 3 grados (Weehler etal, Dis Col Rectum 2004). El grado I (30-46%) supone la regresión completa o esterilización del tumor (15-20%) o la persistencia de mínimos focos tumorales. El Grado II marcada fibrosis pero con evidencia macroscópica de tumor y el grado III escasa fibrosis con abundante tumor residual macroscópicamente.

No hay un número mínimo de ganglios para considerar la muestra inadecuada, ya que esto es variable. De todos modos conviene realizar la media de ganglios que cada patólogo identifica y que debería situarse entre 12-15. Sobre el tamaño mínimo en ganglio para considerar metástasis hay que valorar la reacción estromal o distensión del seno características de la metástasis y si las vemos considerar metástasis independientemente del tamaño. La neoadyuvancia puede modificar el contorno de los ganglios y hace que la regla del contorno redondeado o especulado que se empleaba en TNM para distinguir ganglios metastáticos de otros depósitos tumorales en la grasa no tiene aquí tanto valor. También hay que describir ganglios ex -positivos en los que no se identifican células viables. El ganglio centinela en colon tiene un 10% de falsos negativos.

Finalmente, se comunica que acaba de salir la versión VII del TNM, que se puede consultar en www.uicc.org con muy imprtantes variaciones en la estadificación de los tumores neuroendocrinos y GIST, que varía en función de la localización, modificaciones y subdivisiones en las categorías T y N del cáncer colorrectal y la desaparición de la categoría Mx.

Sobre los avances en patología molecular, la experiencia del Hospital Clinico San Carlos es una frecuencia de mutaciones de K-ras del 47% en 2050 casos, estas mutaciones son + frecuentes en recto que colon derecho (BMC Oct 2009: rectal cancer 55% vs colon cancer 33%). Los casos con inestabilidad alta de microsatélites (MSI-H ) son 12%, la mayoría esporádicos pero un grupo importante asociados a síndrome de Lynch y existen cambios histopatológicos en ellos característicos que deben hacer que el patólogo solicite el test genético (Greenson et al.; Am J Surg Pathol 2009)

El Dr. Ortega ilustró la problemática del muestreo adecuada, de la correcta valoración de la cirugía (ETM) y margen circunferencial y las distintas variables que se asocian con encontrar un mayor o menor número de ganglios en mesorrecto.

Síndromes polipósicos gastrointestinales:

Los pólipos asociados a síndromes hereditarios suelen tener algunas características histopatológicas diferentes a los esporádicos, puede haber un cierto solapamiento entre varios síndromes y en muchos hay distintos tipos de pólipos, aunque suele haber un tipo predominante.

La poliposis adenomatosa de colon (FAP), asociada en la mayoría de los casos a mutaciones de APC, muestra asociaciones de distintos puntos de mutación con fenotipos diferentes. Además de pólipos adenomatosos pueden tener pólipos de glándulas fúndicas. Los pacientes desarrollan en 100% de los casos Cáncer colorrectal (CCR) que puede ser multifocal y prefenetemente en colon izquierdo. El síndrome de Gardner o el de Turcot (asociado a mutaciones de APC en 70% y de MLH1/MSH2 en 30%) son variantes de este síndrome con afectaciones extraintestinales características. En la forma atenuada de FAP, las mutaciones están en los extremos de APC o en otro gen distinto MYH, habiendo mayor afectación de tracto gastrointetsinal proximal.

Los síndromes con pólipos hamartomatosos son Peutz-Jeghers asociado al gen ahora conocido como LKB1 en el que un 30-70% de los pacientes desarrollan cáncer, la poliposis juvenil con afectación de 3 genes distintos, el PTEN-hamartoma donde se engloban Sdme. Cowde y BRRS en el que no hay aumento del riesgo de cáncer y la poliposis mixta hereditaria con importante riesgo de cáncer y distintos tipos de pólipos. El síndrome de poliposis hiperplásica, raro, recientemente descrito, tiene riesgo de CCR mayor al 50%.

Lesiones pancreáticas ductales:

La Dra. Elizabeth Montgomery del Hospital Johns Hopkins, Baltimore, EEUU desarrolló un algoritmo para diagnosticar las neoplasias pancreáticas:

Farmacogenética y tratamiento de los tumores de colon:

El Dr. Mark Sobel, Director de la American Society of Investigative Pathology comentó que estamos en la era del tratamiento individualizado del cáncer. Hasta ahora, un 50% de los tratamientos de primera línea no funcionan. El objetivo es dar a cada paciente el medicamento más eficaz para su tumor y a la dosis más adecuada para cada persona.

Un ejemplo de ello en cáncer de colon es el Irinotecan, un inhibidor de la Topoisomerasa I y por tanto de la proliferación, que se usa en primera línea, combinado a otros tratamientos o en segunda línea en pacientes refractarios al 5-FU. El medicamento se metaboliza dentro del cuerpo a su metabolito activo el SN38 que realiza la función hasta que es eliminado y excretado por una enzima UGT1A1 que lo inactiva. Esta enzima tiene más de 110 variantes que podemos heredar, y en función de si somos homocigotos o heterocigotos para las distintas variantes, la vida media del metabolito activo varía en cada uno de nosotros. Las dosis generales que se han optimizado en ensayos clínicos para la media de la población evitando así su toxicidad, serían insuficientes para los pacientes con metabolismo rápido de SN38 e insuficientes para algunos pacientes con metabolismo muy lento, por lo que la adecuación de la dosis en función del genotipo de cada paciente es fundamental.

Enfermedad inflamatoria intestinal y displasia:

El Dr. Geboes recordó que un 0.7% de los pacientes con enfermedad de Crohn desarrolla cáncer CCR, un porcentaje mayor de colitis ulcerosas y hasta un 8% de los enfermos con pancolitis. La malignización depende por tanto de la extensión de la afectación, pero también de la actividad inflamatoria (Rutter et al., Gastroenterology 2004).

Se define displasia como la presencia de transformación neoplásica inequívoca sin presencia de invasión. Puede ser plana (ligero engrosamiento mucosa) o polipoide, adenomatosa (lo más frecuente) o hipermucinosa. Lo más importante es distinguir displasia de bajo y alto grado, lo cual a veces es complicado. La progresión a alto grado en pacientes con EII es 1.1% en pacientes con biopsias previas negativas para displasia, 9% en indefinido para displasia y 45% en displasia de bajo grado (Ullmar et al, Clinical Gastroenterol Hepatol, 2008). Se puede emplear en casos dudosos inmunohistoquímica Ki67, p53 o AMACR.

Arte y medicina:

La Dra. Adela Pelayo demostró las importantes conexiones entre arte y Medicina, ilustrando la sesión con imágenes de algunas de las obras maestras de la pintura que reflejan enfermedades y lesiones.

Seminario interactivo de casos:

Moderado por el Dr. Francisco Nogales. Se recordó al gran patólogo, recientemente fallecido, Mario Luna. Se presentaron casos histopatológicos muy interesantes en los que la audiencia de manera interactiva podía votar entre cuatro opciones diagnósticas. Presentaron casos los Drs. Cardesa, Fonseca, Alos, Epstein, Montgomery, Geboes, Tornos, Nogales y Ensari.

Conferencia especial: “Julián Sanz-Ibáñez/Sanz-Esponera”: “Nuevos diagnósticos y desafíos en cáncer de próstata” por Jonathan Epstein.

El Dr. Sanz Esponera recordó la figura de Julián Sanz Ibáñez, fundador y primer presidente de la SEAP de origen aragonés, formado en Berlín, último discípulo de la escuela de Santiago Ramón y Cajal, catedrático de la Universidad Complutense, fundador del Instituto del Cáncer, premio nacional de investigaciones científicas, miembro de RANM y otras reales academias. El Dr. Sanz Ortega recordó que esta brillante trayectoria fue continuada de forma igualmente brillante por Julián Sanz Esponera, Catedrático, miembro de RANM, Director del Hospital Clínico San Carlos y fundador de estos cursos Mutua Madrileña. También destacó la importancia del ponente Jonathan Epstein, del Hospital Johns Hopkins, líder y referencia mundial en uropathología que además de sus numerosísimas publicaciones y libros como el de la Clasificación de Tumores de la OMS, es un magnífico orador, claro y preciso en sus planteamientos.

El Dr. Epstein planteó una serie de problemas de diagnóstico diferencial en la patología de la próstata. En primer lugar entre el adenocarcinoma PIN-like versus PIN de alto grado. En este subtipo de adenocarcinoma el epitelio es pseudoestratificado, el patrón cribiforme-papilar, hay ejes fibrovasculares y luces alargadas (Hameed y Humphrey, 2006). Las claves serían identificar zonas con epitelio aplanado (inusuales en PIN) y menor atipia y menos núcleolos en estos tumores. Con inmunohistoquímica se comprueba la negatividad de p63 y AMACR. Hay que tener cuidado en biopsias pequeñas, porque puede haber una pérdida focal de p63-mioepitelial en algunos PIN.

La diferenciación entre carcinoma intraductal, PIN de alto grado y adenocarcinoma cribiforme también puede ser complicada y de nuevo el análisis de la distribución de células basales es la clave. El diagnóstico en biopsia por cilindro de carcinoma intraductal se recomienda que de lugar a prostatectomía o radioterapia.

Un problema es el patrón 3 con elementos cribiformes y el patrón 4 deGleason. Las glándulas cribiformes son más pequeñas, de contorno redondeado, luces redondeadas y en lesiones pequeñas, criterios aparentemente sencillos, pero que dan lugar a frecuentes discrepancias entre expertos y además no se ha demostrado el significado clínico de diferenciar ambos patrones, por lo que se recomienda que cualquier componente cribiforme se clasifique como Gleasson 4.

Para diferenciar entre adenocarcinoma p63 + y carcinoma de células basales también es fundamental la IHQ. Los primeros suelen tener nidos y glándulas pequeños, citoplasma atrófico, núcleos hipercromáticos y núcleolos, mientras que los basales pueden tener patrones muy diversos como el que simular el carcinoma adenoide quístico. La IHQ demuestra en los basales positividad para citoqueratinas de alto peso, PSA y AMACR que son negativos en los otros.